Счетная палата оценила эффективность расходов на обеспечение деятельности федерального и территориальных фондов ОМС

Расходы на обеспечение деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС, Фонд) и территориальных фондов ОМС (далее – ТФОМС, терфонды) осуществляются недостаточно эффективно и требуют большей экономности. К такому выводу пришла Счетная палата по итогам аудита федерального ФОМС и двух территориальных фондов (Московской области и Краснодарского края).

Как показала проверка, одной из ключевых проблем, снижающих эффективность расходов, является отсутствие единого подхода к созданию филиалов терфондов ОМС внутри регионов. В частности, не урегулирован порядок расчета и обоснования количества создаваемых филиалов, что в результате приводит к дополнительным расходам средств ОМС на их содержание.

Так, на начало 2025 года в целом по стране функционировало 139 филиалов в составе 28 ТФОМС. В разрезе регионов их количество варьируется от одного (ТФОМС Забайкальского края) до 13 (ТФОМС Республики Дагестан и ТФОМС Иркутской области). В 2024 году общие расходы на их содержание составили 245 млн рублей (без учета расходов на оплату труда). Оценив функции 10 филиалов ТФОМС Краснодарского края, Счетная палата пришла к выводу, что они могут выполняться с помощью электронного документооборота и информационных систем, то есть без территориальной привязки к месту оказания медпомощи или проживания застрахованных граждан. Это свидетельствует о нецелесообразности создания и содержания филиалов ТФОМС Краснодарского края. При этом их оптимизация может дать экономию до 25 млн рублей в год.

Другая важная проблема, отмеченная Счетной палатой, связана с ненадлежащим ведением персонифицированного учета застрахованных лиц. Проверка выявила случаи предоставления отдельными терфондами недостоверных сведений о застрахованных лицах, что привело к завышению их количества и некорректному расчету объема субвенции на осуществление переданных полномочий в сфере ОМС для этих ТФОМС в 2024-2025 годах. Кроме того, негативное влияние на качество персонифицированного учета оказало несвоевременное предоставление военными комиссариатами сведений о гражданах, призванных на военную службу. В результате отсутствие информации приводило к продлению действия полисов ОМС указанных граждан и, как следствие, к необоснованному финансированию медорганизаций в регионах.

Помимо общих системных проблем, аудит также выявил ряд нарушений и недостатков в деятельности проверенных территориальных фондов. Так, в ТФОМС Краснодарского края установлены риски завышения расходов на оплату труда. Как показала проверка, фактическая штатная численность сотрудников ТФОМС Краснодарского края на 29 единиц превысила нормативную численность, рассчитанную по Методическим рекомендациям ФОМС. По оценке Счетной палаты, потенциальная экономия средств ОМС за счет сокращения избыточного количества работников ТФОМС Краснодарского края может составить 42,2 млн рублей ежегодно.

Проверка в ТФОМС Московской области выявила нарушения при использовании средств ОМС на общую сумму 8,6 млн рублей, в том числе: признаки нецелевого использования 6,6 млн рублей на оказание медпомощи гражданам, не застрахованным по ОМС; расходование 2 млн рублей на содержание избыточного автотранспортного средства и оплату труда водителя.

Кроме того, Счетная палата отметила формальный подход специалистов-экспертов страховых медицинских организаций к проведению медико-экономической экспертизы. В частности, проверка выявила случаи проведения одним специалистом от 2 тыс. до 85 тыс. медико-экономических экспертиз в день, что ставит под сомнение как качество таких экспертиз, так и обоснованность сформированных экспертных выводов.

По итогам проверки Счетная палата подготовила ряд предложений, направленных на повышение эффективности расходов на обеспечение деятельности ФОМС и терфондов ОМС. В числе ключевых рекомендаций предлагается провести внеплановую проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставляемых терфондами ОМС, и при необходимости обеспечить перерасчет субвенций на 2025 год.